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腹痛陷阱,真的会陷下去

腹痛是急诊永远的话题,是急诊就诊最常见的主诉之一,是急诊陷阱的挖掘者。

作者

李毅贤首都医科医院

审核

唐子人吴彩军

来源

医学界急诊与重症频道

阵发性上腹痛伴呕吐4小时

病史简介

患者女性,60岁,无慢性病史,因阵发性上腹痛伴呕吐4小时就诊。家属诉晚饭后出现腹痛,伴呕吐,无发热,无腹泻,服用“胃药”无改善。同餐家人无症状。于当日晚23:20就诊。

入院查体:神清,BP/70mmHg,HR85次/分,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,腹软,肝脾未及,剑下压痛,无反跳痛,MURPHY(-),肠鸣音6次/分。

血常规:WBC17.10*/L,NE%86.3%,HGBg/L,PLT*/L。心电图显示正常窦律。拟诊为腹痛待查,急性胃炎?予抗炎、抑酸、止吐对症治疗,同时查生化全项、心肌酶及淀粉酶待结果。

考虑急性心肌梗死,由观察室转入抢救室

经上述治疗腹痛、呕吐症状改善不明显。生化全项回报TP86g/L,CHOL5.8mmol/L,AST38U/L,ALT24U/L,CKU/L,MMB10ng/L,CTNI2.77ng/L,LDHU/L,AMYU/L,TBIL5.64umol,BUN7.33mmol/L,Cr86.6mmol/L,Na.5mmol/L,K4.2mmol/L,AG7.0mmol/L,GLU15.06mmol/L,心肌酶升高,考虑急性心肌梗死,由观察室转入抢救室。

胸片提示肺水肿

患者此时躁动不安,查体不配合,不能平卧,口唇发绀,BP/mmHg,HR次/分,双肺湿罗音,剑下压痛。急查血气SaO%,PH7.,Lac20.10mmol/L,PCO.8mmHg,POmmHg,HCO3-13.6mmol/L,BE-16.5mmol/L,心梗三项CKMB40.1ng/ml,MYO44.5ng/ml,TNI10.9ng/ml,BNPpg/ml,胸片提示肺水肿。给予患者气管插管,呼吸机SIMV方式通气,SaO2升至98%,BP/96mmHg,HR次/分,双肺湿啰音,经气管插管流出粉红色泡沫痰。

什么疾病导致该腹痛患者发生如此严重的心肌损害、肺水肿、左心功能衰竭、呼吸衰竭?

患者最终死于急性左心功能衰竭

纵观患者全程临床表现,因阵发腹痛起病,病情急剧变化,随之出现腹痛症状加剧,窦性心动过速,高血压,呼吸困难,如何解释一系列症状?

尸检记录:后腹膜主动脉旁可见一直径为7.5cm肿物,重约g,包膜完整,与周围组织界限清楚无粘连。切面实性质软,灰褐,可见小灶出血。

病理诊断:腹膜后副节瘤伴囊性变;急性肺淤血水肿;脾、肾、肾上腺、垂体、胃肠道等多脏器淤血。

副神经节瘤:发生于主动脉旁,属肾上腺外副神经节瘤,副神经节瘤产生儿茶酚胺物质,使血管强烈收缩,血压增高,组织缺血、缺氧,患者临终前的各种症状和体征由肿瘤大量释放儿茶酚胺所导致。

本例失误感想

①将患者的腹痛误诊为简单的胃炎,为消化系统常见病,给予对症处理;

②考虑到下壁心梗可导致腹痛,抽血查心肌酶,但当心梗不能解释这一系列病情变化时,没有考虑消化系统以外的疾病,没有影像学的检查。

③在观察过程中病情出现变化,亦未完善相应的检查及请相关科室会诊,若在诊疗过程中有腹部超声或CT检查,对于诊断能有所提示,也能避免日后的纠纷,这是一痛心的教训。

起病急、来势凶、难诊断

急性腹痛诊治过程中面临着种种的困惑:

①起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断。

②病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全身疾病伴随症状之一,涉及内、外、妇等多学科疾病,常需多科会诊。

③常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻误病情、医疗纠纷。

急诊科由于病人多,病种杂,在短时间内识别危重病的不典型临床表现,与家属沟通、交待预后,对于急诊医师是一严峻的挑战,也是我们永远追求的目标。

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长按







































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