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呕吐腹痛,原因竟然是

儿童糖尿病DKA是儿科急诊常见的儿科急症之一,是一线儿科医生必须认识并能熟练处理的病种之一。

作者

广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新

来源

医学界儿科频道

一、呕吐腹痛:急性胃肠炎?急腹症?

以呕吐、腹痛为主诉就诊的病例,你会首先考虑什么病?先来看一例误诊病例:

患儿,女,7岁,因“呕吐、腹痛2天”入院,患儿2天前无明显诱因下出现呕吐,3-5次/天,为胃内容物,量中,无血丝及咖啡渣样物,伴腹痛,为阵发性隐痛,先为脐周痛,后转右下腹,伴有气促,体温37.3℃,医院以“急性胃肠炎”,查白细胞增高明显,予抗感染、补液、抑酸及解痉等治疗,呕吐缓解,但腹痛加剧,医院急诊就诊。查体:T37.4℃,P次/分,R32次/分,BP/78mmHg,体重20kg,神志清,精神疲倦,急性病面容,明显脱水貌,眼窝凹陷,口唇樱红而干燥,咽充血,扁桃体不大,颈软无抵抗,呼吸稍促,32次/分,三凹征(-),双肺呼吸音粗,未闻及杂音,心率次/分,律齐,有力,无杂音,腹平,腹肌紧张,全腹部压痛,反跳痛(-/+),未及包块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。神经系统查体阴性,CRT2S。

结合病史及外院诊治情况,入院首先考虑腹部感染性疾病,予低流量吸氧、抗感染、补液及止痉等观察性治疗。急查腹部平片示肠郁张,腹部B超提示阑尾未见异常,EEG(-),血脂肪酶、淀粉酶、心肌酶、肝肾功能正常,凝血功能无异常,血常规白细胞明显增高,中性粒细胞增高为主,CRP(-)。入院2小时左右,患儿病情加重,持续给氧下呼吸困难没有改善,呼吸表浅急促,达到40次/分,腹痛也未缓解,出现神志模糊,双眼凝视,呼之不应,紧急转入ICU救治。

二、原因令人大跌眼镜

以呕吐、腹痛为由就诊,并有可疑的转移性腹痛,有明显脱水征象,伴有中性粒细胞增高为主白细胞增高,临床“理所当然”考虑为急性胃肠炎或外科急腹症。然而予抗感染、补液及止痉等治疗,疾病没有缓解,反而加重,为什么呢?是否漏掉了什么重要的信息?

急查血气电解质示:pH7.15,BEB-24.1mmol/L,HCO3-7mmol/L,K4.3mmol/L,Na.6mmol/L,Glu30.5mmol/L。诊断考虑:糖尿病酮症酸中毒。予扩容、补液及小剂量胰岛素治疗后病情逐渐好转。后续完善相关检查提示胰岛素及C肽分泌不足,尿糖及酮体阳性,糖化血红蛋白明显增高,诊断考虑为:1型糖尿病并酮症酸中毒。

三、不典型病例极易误诊

呕吐、腹痛是儿科临床中常见的就诊主诉,呕吐伴腹痛,临床上常规会首先排除内科感染性疾病及外科急腹症。而以呕吐、腹痛、脱水及酸中毒的糖尿病DKA患者,极易误诊!血气中血糖增高是引起临床医生考虑到糖尿病DKA的关键。但有两点值得提醒:其一,患儿经常急诊就诊,抽血前可能已经补液,这时候血气中血糖高有时会被医生认为理所当然,这种情况建议要即刻做一个末梢血复查血糖;其二,多饮多尿明显,且呕吐或腹泻严重的患儿,血气中血糖可能正常!中华医学会年儿童DKA指南指出“儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA”,这时候极易误诊!

所以,临床上遇到有呕吐、腹痛、脱水及酸中毒的患者,要考虑到糖尿病DKA的可能,要追问病史,询问“三多一少”等典型的临床表现,及时做血气、尿常规及胰岛素等相关检查。病例中的患儿,追问病史,多饮、多尿、多食及消瘦病史已经近一个月,然而“三多一少”症状常常不是家属的主要就诊原因,加上急诊快节奏的看病模式很难做到详细追问病史,这种情况下极易误诊。

误诊的原因是什么呢?首先,首诊的医生询问病史不够详细,漏掉了典型的“三多一少”的病史;其次,首诊医生查了血气,血糖增高明显并没有引起足够重视,可能是漏掉或想当然认为受到补液的影响,而再次接诊的医生沿用了前面医生的思维,犯了几乎同样的错误;再次,对儿童急性腹痛的病因,思维不够开阔,对糖尿病酮症酸中毒早期表现为消化道症状的这一特点警惕性不够。最后,中国医疗资源紧张,急诊需要快速临床处理,对临床医生提出了很大的挑战,很难做到面面俱到。

四、开拓思路,对常见的儿科急症要有足够的警惕

根据上述临床资料,患儿有典型“三多一少”的糖尿病临床表现,呼吸急促、口唇樱红、脱水等酮症酸中毒等表现,并有突出的不典型临床表现:伴有白细胞增高的呕吐、腹痛等疑似急腹症临床表现。生化方面,患儿血糖>11.1mmol/L,静脉血pH<7.3,血HCO3-<15mmol/L。根据患儿临床表现及生化,诊断儿童糖尿病酮症酸中毒明确。

儿童糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿科急症,发病急、病情重、死亡率高,如不能及时有效处理,甚至可危及生命。医院医院,DKA都是儿科医生需要能迅速识别而有效处置的急症之一。

呕吐、腹痛是儿科常见就诊原因,但以呕吐、腹痛就诊的糖尿病DKA患儿很少,而腹痛就诊的患者容易误诊为外科急腹症或内科感染性疾病。这提醒我们,临床上遇到有呕吐、腹痛、脱水的病人,要发散思维,注意血糖、血气及病史,不要漏诊误诊糖尿病DKA,否则可能导致延误诊断和错误的治疗。

五、明确机制,避免延误

国内外文献报道,以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒约占全部酮症酸中毒患者的5%,且以青少年为主,无明显的性别差异。糖尿病DKA患儿腹痛的原因的机制目前不是很清楚,目前认为可能与以下因素有关:

(一)  电解质紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍;

(二)  酸中毒时,细胞内钾离子向细胞外转移,细胞内缺钾可致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻;

(三)  血容量不足、组织缺氧产生的毒性产物刺激腹膜;同时,血容量不足可引起消化系统微循环低灌注,损伤胰腺;

(四)  酮体从消化道排出,刺激胃黏膜,引起胃肠功能紊乱,甚至溃疡而出现腹痛;

(五)  糖尿病患者合并有胃肠自主神经功能紊乱,胃肠动力失调,Oddi括约肌收缩、胆囊及胆管内压力增高出现腹痛;

(六)  酸性代谢产物刺激腹腔神经丛引起腹肌紧张,形成假性腹膜炎;

(七)  氢离子浓度增高,刺激胃肠神经末梢或者破坏胃肠道黏膜引起炎症导致腹痛;

(八)  酸中毒的毒性产物刺激腹膜,导致腹膜脱水,腹腔内脏微循环障碍,微血管栓塞引起腹痛。

儿童糖尿病酮症酸中毒以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒为特征的一组症候群,是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。儿童糖尿病DKA是儿科急诊常见的儿科急症之一,是一线儿科医生必须认识并能熟练处理的病种之一。那么,儿童糖尿病DKA应该如何识别?处理的要点如何?如何识别重症的DKA患儿?什么情况下应该予纠酸?请







































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