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急性心梗患者反复发作室性心动过速,尼非卡

衷心感谢首都医科医院姚道阔主任提供病历分享并撰写此文

姚道阔主任简介

首都医科医院心内科主任医师,博士;

擅长复杂冠脉介入治疗、心血管危重症。近年来完成冠脉介入治疗余例,曾在澳大利亚Charles-Sturt大学研修;

全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目基地(冠心病介入)导师;北京心血管疾病防治研究会北京青年CTO分会委员;

中华医学会行为医学分会行为管理组委员;

心力衰竭国际学院特聘导师;

《中华临床医师》杂志电子版专家委员;

多个SCI杂志审稿人,在国内外杂志发表论文20余篇。参加编译著作:冠状动脉狭窄与微循环的生理学评价(主译)、急性心肌梗死并发症、心脏危重症处理原则和案例分析、临床心力衰竭学等。

摘要:我科于今年4月接诊一位反复发作室性心动过速的患者,该患者主因“间断胸闷、胸痛10余年、加重伴头晕7小时”入院。有既往冠心病史,此次诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性心肌梗死、以及三支病变,入院时房颤心律。考虑到患者心脏扩大、LVEF明显下降,在分别给予诺欣妥改善心功能和螺内酯改善心肌重构的同时,拟对患者行CRT-D手术治疗。但患者房颤与室速交替频发,采用多种治疗方案(可达龙、利多卡因、电除颤等)仍不能转复。后采用尼非卡兰静脉推注,患者8min后便恢复窦律,维持给药结束后(共3天),患者情况稳定,未再复发,最终患者顺利转出CCU进行CRTD手术。

患者背景概述:

1)基本信息:李某,男性,67岁,74kg,有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等冠心病危险因素;

2)既往史:10年前出现胸闷、胸骨后绞痛,持续几分钟后缓解,院外门诊诊断为“冠心病”。4年前,因“急性心肌梗死”于我院行LAD(左前降支)置入支架一枚,术后规律服用冠心病二级预防药物;

3)现病史:1月前,患者因出现头晕症状入我院就诊,院外心电图提示:室性早搏、短阵室速。复查冠脉造影后,再次于LAD置入支架一枚,术后发生室性心动过速,采用可达龙+电复律治疗,患者恢复窦律。今晨(4.26日),患者再次出现头晕,心电图提示房颤心律、左束支传导阻滞、合并室早,V5-V6导联T波倒置。查体显示心肌酶偏高。为寻求进一步诊治,患者遂入我院CCU。

患者诊疗经过

入科后,对患者先予以抗凝治疗:考虑患者为持续性房颤患者,故需要进行抗血小板和抗凝治疗,但根据患者目前情况:血压低、心率慢,不宜采用ACEI及倍他乐克治疗。此外,考虑到患者心脏扩大、LVEF明显下降,给予诺欣妥改善患者心功能的同时,计划近期予患者行CRT-D术,应用低分子肝素钠抗凝后囊袋出血风险大,因此调整方案为:阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗,同时采用他汀类药物进行控制血脂,稳定斑块治疗。

患者突发胸痛,心电图提示室速:4.27日17:10左右,患者突发胸痛,心电图提示为室性心动过速(心率~次/分钟)。随即给予J同步直流电复律1次,后患者转为房颤心率,但数秒后再次出现室速,予以利多卡因0.1g静推,约半分钟后转为房颤心律,随后给予速碧林皮下注射。

图1患者发作室性心动过速的心电图

采用多种治疗方案后,患者仍未能转复:经上述处理后,患者再次出现室速症状,并出现房颤心率与室速心率交替现象,随即给予利多卡因0.5g静推,后以60mL/h速度维持(共泵入mL),同时予以予以爱络原液泵入(18mL/h),5min后患者症状缓解,心电图提示房颤心律、偶见室早,但患者仍诉间断胸骨后疼痛,遂予患者硝酸甘油舌下含服,并调整利多卡因静点速度为mL/h,数分钟后,患者症状缓解,未再诉胸痛,但心电图仍显示为心房颤动,左束支传导阻滞,继续维持利多卡因治疗(60mL/h),并停用爱络原液。

给予静脉推注尼非卡兰,患者快速转复:4.28日17:23,患者再次发作室速,停用利多卡因后,随即于17:24开始给予尼非卡兰(50mg+0.9NS50mL,5min内静推20mL),17:28时心电监护提示转为房颤心律,17:32心电图显示已转为窦性心律,此时离开始给药仅过去8分钟。且给药前后的血压分别为/60mmHg(给药前),/60mmHg(给药后),两者基本一致。

图2给药后4min,患者由室速心律转为房颤心律

图3给药后8min,患者由房颤心律转为窦性心律

继续维持给予尼非卡兰,未再复发房颤、室速:患者转复后,继续予患者尼非卡兰20mL/h(0.27mg/kg/h)持续泵入。4.29日观察患者情况逐渐稳定后,下调泵入剂量至0.13mg/kg/h。期间患者未诉胸闷、胸痛等不适。期间加用螺内酯用以改善心肌重构,逐步缓解病因。后继续维持给予尼非卡兰至5.01日17:58时,停止泵入后,予患者口服可达龙。

患者情况稳定,转出CCU,拟行CRT-D手术:患者未诉胸闷、胸痛等不适。查体显示BP89/42mmHg。神志清楚,精神良好,双肺未闻及干湿啰音。心律齐整,心率55次/分,窦性心率。此后至5.6日转出ccu为止,患者总体状况良好,意识清楚、神智良好,拟择期进行CRT-D手术治疗。

图4患者情况稳定,窦律维持良好

尼非卡兰使用思考

本例为急性心肌梗死伴持续性房颤患者,在入院治疗进展为室性心动过速,采用多种治疗方案后患者仍未能转复窦性心律,且反复发作室速。后给予患者尼非卡兰静脉推注,8min后患者便恢复窦律。随即给予维持(共维持4天时间),患者情况稳定,未再复发室速、房颤。后顺利转出科室。

尼非卡兰是单纯的钾离子通道阻滞剂,具有起效快(2.5min便可达到最大最大药理作用),消除快(半衰期为1.15~1.53h,给药后15~30min药理作用便可消失)的特点。与传统经典抗心律失常药物比较而言,尼非卡兰较胺碘酮的复律效果相当,但复律时间更为迅速,对转复律、院外发作室颤患者入院存活率,24h存活率方面,均高于利多卡因[1]。目前,日本指南[2]、欧美指南[3,4]以及国内专家共识[5,6]等均对尼非卡兰用于室性心律失常作了强力推荐,尤其在日本指南中,将尼非卡兰作为持续性心动过速、多形性心动过速、室颤、无脉性室速的首选推荐。

参考文献:

[1]注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识.中国循环杂志年1月第32卷第1期.

[2]不整脈薬物治療に関するガイドライン.GuidelinesforDrugTreatmentofArrhythmias(JCS9).

[3]Resuscitation95()–.

[4]Resuscitation95()e71–e.

[5]ChineseCirculationJournal,,32(1).

[6]ChineseCirculationJournal,,32(7).

长按

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