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法洛四联症,完全右阻滞,碎裂QRS波,特

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图1

图1.1图2

图3

图3.1

图3.2

图4

病史:

男,52岁,既往法洛四联症术后12年。

慢性疾病,急性发作,患者因“胸闷痛阵作6年,加重2天”来诊。2天来无明显诱因胸闷、心前区疼痛较前加重,呈阵发性,动则尤甚,每次持续数分钟不等,休息或含服消心痛后可缓解,伴气短乏力、心悸汗出,无肢体放射痛。

心电图分析:

图是同一个人的。

图1-3是动态心电图,图4是普通心电图,

这个图有3个看点:

1、完全性右束支阻滞的成因。

洛四联症根治术后并发完全性右束支传导阻滞的发生率高达95%以上,所以高度怀疑右束支阻滞和手术有关。可惜缺少病历证实。

2、碎裂波的成因。

V2、3出现额外的R波(R)或者R波或S波的多个顿挫或切迹形成,S波切迹多数发生在S波波底部,高度疑是碎裂波。

碎裂波可能是手术引起,也可能是术后因心肌病变后发的,普通心电图中,可见广泛前壁的ST-T改变。因为患者术后没有定期复查,近几年也没有检查,更没有保留任何病史资料,所以碎裂波的成因无法证了。

3、特宽型室性期前收缩。

多个室早QRS时间接近0.2s,为特宽型室性期前收缩。它代表室性期前收缩在心室内的传导时间明显延长。室性QRS时间达ms以上者,均见于严重器质性心脏病,这和碎裂波形成对应。

心电图诊断:

1,窦性心律,

2,完全性右束支传导阻滞,

3,碎裂QRS波?

4,室性期前收缩,

5,ST-T改变。

相关知识点:

一、法洛四联症

法洛四联症(tetralogyofFallot,TOF)是常见的青紫型先心病。发生率约占先心病的10%。早在年法国Fallot医师就指出本病的四种病理变化:即肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损、右室肥大。年VanPraugh等指出,从胚胎发育角度看,法洛四联症是一联症,其四个基本病变是由胚胎时漏斗部间隔向前向上向左移位所致。漏斗部间隔向上移位,产生室间隔缺损,漏斗部间隔向右室侧移位,主动脉也随之移位,主动脉瓣骑跨于室间隔之上;右室压力升高,继发右室肥

紫绀型先心病具有以下心电图特点,结合临床可诊断法洛四联症。

1、额面QRS电轴右偏90~者占99.4%,无电轴左偏者。

2、V1呈Rs型,V2呈rs型占58.48%,V2-V6呈rs型者占42.67%,V5、V6导联无q波者占76.48%。

3、V1导联T波可以直立、双向或倒置,V2-V6导联T波均应直立,V1-V4导联T波倒置,是右室受损的表现。心脏手术可引起V2-V6导联T波倒置。

4、除窦性心动过速(29.46%)外,其他心律失常少见。法洛四联症根治术后并发完全性右束支传导阻滞的发生率高达95%以上。

二、特宽型室性期前收缩

正常人群中发生的室性期前收缩,不论它们起自心室任何部位,引起全部心室除极时间一般不超过ms,若是室性期前收缩的QRS时间ms,称为特宽型室性期前收缩。

它代表室性期前收缩在心室内的传导时间明显延长。室性QRS时间达ms以上者,均见于严重器质性心脏病如大面积心肌梗死、心肌病、风心病、高钾血症、心力衰竭等。

V1呈rS型,R增宽有切迹,V2呈R型,R增宽有切迹,V3导联QRS呈M型,时限≥0.12s,为完右最具特征性的改变。Ⅰ、II、V4、V5、V6导联的S波,avR的R波增宽有切迹。

三,发生于右束支传导系统内的阻滞性传导延缓或阻滞性传导中断,称为右束支传导阻滞(RBBB)。

完全性右束支传导阻滞的心电图表现:

1,QRS波群时限>0.12s;

2,V1、V2、V3导联QRS呈M型,此为最具特征性的改变;Ⅰ、II、avF、V5、V6导联S波增宽而有切迹,其时限大于0.04s;aVR导联呈qr型,其R波宽而有切迹;

3,V1、V2导联ST段轻度压低,T波倒置。

4,V1、V2导联ST-T改变多为继发性的改变。

四、碎裂QRS波

碎裂QRS波是指在常规十二导联心电图中新出现或已经存在不同形态的QRS三相波(RSR型)或多相波,并排除了完全性或不完全性束支阻滞。近年研究发现,宽QRS波的碎裂也并非少见。

(一)概述

长期以来人们对碎裂QRS波群认识不清,对于QRS波群增宽并且伴有顿挫,又不具备左右束支阻滞的图形诊断为不定型室内阻滞。年对碎裂QRS波群提出了新观点,即除外左右束支阻滞而QRS波群呈RSR的患者,其核素及超声扫描证实心室局限性运动异常,则RSR是心肌瘢痕的标志。新近研究发现碎裂QRS波群不仅是心肌瘢痕的标志,而且有特殊的临床意义和重要的使用价值,是临床心电学的一个全新的概念。

(二)心电图特征

1,窄碎裂QRS波的心电图特征

(1)不同形态的QRS波三相波或多相波,伴或不伴有Q波。

(2)在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联出现额外的R波(R)或者R波或S波的多个顿挫或切迹形成,S波切迹多数发生在S波波底部。

(3)除外完全性(QRSms)或不完全性束支阻滞及室内阻滞。

2.宽碎裂QRS波的心电图特征

(1)若为束支阻滞等宽QRS波(QRSms),R波或S波2个切迹。

(2)若为碎裂室性期前宽QRS波复合波(PVCS),R波只有2个切迹,需满足连续2个及2个以上导联出现QRS波上2个切迹间隔40ms。

(三)发生机制

1,心肌纤维化瘢痕所致传导异常,使心肌在去极的过程中激动的过程和方向发生改变。

2,梗死区及梗死区周围阻滞。

3,多灶性梗死。

4,局部心肌的功能异常,如细胞间阻抗的变化;又如Brugada综合征患者由于SCH5A基因突变,使得心肌Na"电流减少,它不仅使动作电位1期的切迹加深,还使动作电位0期去极化的速度和幅度降低,从而使得局部心肌的传导发生延迟,导致碎裂QRS波。

(四)临床意义

1,碎裂QRS波是心肌梗死心肌瘢痕的标志,是高危心肌梗死患者预警的指标

碎裂QRS波是冠心病患者心肌瘢痕的指标,利用常规心电图在2个或2个以上相邻导联出现碎裂QRS波可推测心肌瘢痕位置。

有报道,碎裂QRS波阳性是心脏事件的独立预测性较强的因素,其对高危患者的预警作用也明显强于运动试验时出现的心电图复极异常、ST-T改变、U波改变等指标。

2,碎裂QRS波是非缺血性心肌病发生心律失常事件和病死率的预警指标

3,碎裂QRS波是诊断致心律失常性右心室心肌病的重要指标之一。

4,碎裂QRS波是Brugada综合征猝死预警的新指标

作者陈腾飞

希望对大家能有帮助,感谢支持!



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