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病例分享徐承义心脏骤停行直接PCI治疗一

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『推荐理由』患者为STEMI伴既往PCI术史(三支病变,共置入4枚支架),突发心脏骤停,TIMI危险分层高危,血栓事件和心血管死亡风险高,需要更积极的抗血小板治疗。该病例病因考虑支架近端非支架覆盖节段冠脉不稳定斑块破裂引起的血栓事件可能性大,LAD血栓、完全闭塞引起STEMI。心电图提示损伤性ST-T改变,心脏彩超提示节段性室壁运动异常;cTnI轻度升高。因发生心脏骤停,心肺复苏后循环仍难以维持,考虑预后不佳,加之闭塞段位于支架内等特点,对LAD行血栓抽吸后仅行PTCA术的策略是可行的。直接PCI手术时间70min;术后纠正休克以及多器官功能衰竭等治疗,术后15天出院。1年随访复查心脏彩超示LVd61mm,EF值45%;随访至今病人无胸痛,活动后无气促,未发生并发症。病史资料

基本信息:男性,47岁,68公斤。

就诊时间:年11月。

患者主诉:因“胸痛5小时”入院。

现病史:5小时前体力劳作时突发胸痛,位于胸骨后,压榨性,向后背部放射,伴头昏、呕吐,持续不缓解,能平卧,无喘气,无黑矇、晕厥,急救中心送至我院急诊。

危险因素:高脂血症8年。

既往史:年及年于外院行PCI术(三支病变,共置入4枚支架,具体不详)。

个人史:吸烟20支/日×25年,未戒烟。

体格检查:体温36.7℃,脉搏次/分,呼吸21次/分,血压/88mmHg;神志清楚,自动体位,平卧位,急性面容,大汗,无颈静脉怒张,颈部未闻及血管杂音;双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心律齐,心率次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常;双下肢无明显水肿,四肢脉搏搏动良好、对称。

实验室检查::WBC15.91×/L,NEUT65.38%,HGB.8g/L;3.48mmol/L;、、均正常;:TG6.83mmol/L,TC7.42mmol/L,LDL-C4.43mmol/L;7.7mmol/L;0.ng/ml;、均正常。

急诊室心电图:窦性心动过速;前壁导联R波进展不良;ST-T改变(V1-V5导联ST段抬高并T波高尖)。

急诊室心脏彩超:左心扩大(LVd5.9cm);左室节段性室壁运动异常;二尖瓣轻-中度反流;左室收缩功能减低(EF35%)。

初步诊断

诊断依据:有高脂血症、吸烟等CHD高危因素;既往PCI病史,再发典型缺血性胸痛;心电图提示损伤性ST-T改变,心脏彩超提示节段性室壁运动异常;cTnI轻度升高。

疾病诊断:1、冠心病,三支病变,急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死,心功能I级(Killip分级),PCI术后;2、高脂血症。

危险评估:既往CHD病史,有PCI术史,伴高脂血症,且ST-T损伤性改变(广泛前壁)。

直接PCI术过程

直接PCI时间:年11月,入院当日。

术前用药:术前普通肝素单位(因使用替罗非班,普通肝素用量为常规用量的70%)。

术前给药情况:1)阿司匹林mgpost!;2)替格瑞洛mgpost!;3)瑞舒伐他汀20mgpost!;4)替罗非班10μg/kg,在3分钟内推注完毕,而后以0.15μg/kg/min的速率维持滴注。

术前准备:右侧股动脉路径,置入7F动脉鞘管;右侧静脉穿刺植入6F鞘管,并送入临时起搏电极。

病情变化:造影前患者血压降低至50/30mmHg,心室率减慢至室性逸搏心律;持续胸外按压,并在手术台上行气管插管+呼吸机辅助通气;更换LUCAS机械按压仪持续胸外按压,左侧股动脉路径植入IABP辅助循环。

紧急床边超声检查:未见心包积液,排除心脏破裂等机械并发症。继续行介入手术开通罪犯血管。

急诊造影结果(一):LAD近段至中段可见支架影,支架近端血栓、完全闭塞,远端TIMI血流0级;LCX中段重度狭窄。

急诊造影结果(二):RCA近段支架通畅,中段完全闭塞,远端TIMI血流0级。

冠脉造影结果:LAD为罪犯血管,近段支架内完全闭塞;LCX中段重度狭窄;RCA近段支架通畅,中段完全闭塞,为慢性闭塞病变。

介入治疗策略:造影后向患者家属交代病情,病情危重,死亡风险高,拟对罪犯血管LAD先行血栓抽吸,继之行PTCA术,必要时置入支架。

直接PCI术过程(一):选择7FJL4.0指引导管;Runthrough导丝送至LAD远端,抽吸导管选择AngioJet机械抽吸装置行机械血栓抽吸。

直接PCI术过程(二):AngioJet机械抽吸后LAD远端TIMI血流3级;2.5×20mm球囊8atm压力扩张病变。

直接PCI术过程(三):术毕,病变残余狭窄<30%,远端TIMI血流3级,未置入支架;监护示起搏心律,HR60bpm,自主SBP60-80mmHg,胸外按压下SBP-mmHg;考虑循环短时间内可能难以维持稳定,决定置入ECMO辅助循环(右侧股V路径)。

ECMO简介:MAQUET—JOSTRA全肝素涂抹管道、QUANDOX-D膜式氧合器及离心泵系统;V-AECMO模式,局麻切开皮肤,直视下分别切开左股动、静脉,置入MedtronicCarmeda肝素涂抹15Fr动脉及21Fr静脉插管,放置股动脉远端肢体灌注管;辅助流量维持在40-60mL/(kg·min);ECMO管路普通肝素抗凝,维持ACT-s。

PCI术后及随访

住院治疗经过:直接PCI手术时间70min;术后纠正休克以及多器官功能衰竭等治疗;器械支持:IABP辅助+ECMO+有创呼吸机+CRRT(持续肾脏替代治疗);术后第四天,撤除ECMO;术后第六天,撤除呼吸机、IABP;术后第七天,撤除血滤机;术后15天出院。

出院前复查心脏彩超:左心扩大(LVd5.6cm);左室节段性室壁运动异常;二尖瓣轻度反流;左室收缩功能减低(EF33%);心包少量积液。

1年随访:1年随访复查心脏彩超:LVd61mm,EF值45%;随访至今病人无胸痛,活动后无气促,未发生并发症。

病例总结

病例分析:该病例病因考虑支架内极晚期血栓或支架近端非支架覆盖节段冠脉不稳定斑块破裂引起的血栓事件,以后者可能性大,LAD血栓、完全闭塞引起STEMI。因发生心脏骤停,心肺复苏后循环仍难以维持,考虑预后不佳,加之闭塞段位于支架内等特点,对LAD行血栓抽吸后仅行PTCA术的策略是可行的。

处理策略:STEMI直接PCI术中发生心脏骤停,要首先考虑心梗后机械并发症(如心室游离壁破裂、室间隔穿孔等)、医源性冠脉或大血管损伤等并发症,应迅速行相关检查排除上述危重情况。快速、持续、有效的胸外按压和迅速机械通气,为后续IABP、ECMO置入辅助循环赢得宝贵时间。IABP工作有效的必要条件是心脏要有一定的心排量、心电活动相对稳定,心脏骤停时,单纯IABP辅助难以有效的循环支持。各种原因引起的心脏骤停是ECMO治疗的适应症,直接PCI术后ECMO治疗为心脏恢复赢得时间(ECMO“用金钱向上帝买时间”),也是本病例成功的关键之一。开通罪犯血管,挽救存活心肌,是本病例成功关键之一。

抗栓心得:患者为STEMI伴既往PCI术史(三支病变,共置入4枚支架),属于复杂病变高危患者,同时突发心脏骤停,更容易发生血栓事件和心血管死亡,需要更积极的抗血小板治疗。替格瑞洛较氯吡格雷起效更快、抑制作用更强,负荷剂量替格瑞洛mg,2h后对血小板聚集的抑制率达88%,有效减少围术期支架内急性或亚急性血栓事件风险。年ESC/EACTS血运重建指南建议:若无禁忌症,建议应用替格瑞洛(mg负荷剂量,90mg2次/日维持)(Ⅰ,B)。

病区经验分享

急诊室替格瑞洛应用经验分享:替格瑞洛对直接PCI治疗具有良好的安全性和有效性:入组行直接PCI患者80例,分为氯吡格雷组(n=40)和替格瑞洛组(n=40);30d随访,两组均无MACE事件;术后5d替格瑞洛组血小板聚集率明显优于氯吡格雷组(p值<0.01)。

冠心病病区替格瑞洛应用经验分享:替格瑞洛用于CTO病变PCI术后临床疗效确切,出血风险不增加,但呼吸困难更为多见:例PCI治疗成功的CTO病变患者入组,分为替格瑞洛组(n=82)和氯吡格雷组(n=);1年随访总体MACE事件发生率两组间无差异,但非致死性心梗在替格瑞洛组显著减少(p值<0.05);替格瑞洛组呼吸困难更为多见(8.5%)(p值<0.05),但大都属于一过性呼吸困难,患者坚持服用后可自行缓解,出血事件无差异。

医师介绍

徐承义,医院,心内科,主治医师。年9月至年6月本科就读于华中科技大学同济医学院,本科专业为临床医学5年制,期间于年7月至年6医院临床实习。年7月毕业,取得临床医学学士学位。年至年就读于华中科技大学同济医医院在职研究生,导师曾秋堂教授,并取得在职研究生硕士学位。年赴日本短期学习交流(1周)。熟练掌握动脉穿刺术(桡动脉、股动脉)、深静脉置管术、IABP置入、临时起搏器置入、Picco置入、CRRT等心内科急危重症操作技术,对重症急性冠脉综合征、主动脉疾病、肺栓塞等危重疾病具备较强处理能力。介入诊疗方面,冠脉造影检查术者,冠脉介入治疗助手。参与“冠心病多支病变PCI完全与部分血运重建安全性和远期疗效对比研究”和“ABSORB中国随机对照临床试验(ABSORBChinaRCT)”,国内核心期刊发表论文共8篇。



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