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甲亢患者,竟然房室传导阻滞了

窦性心动过速、心房颤动或心房扑动等是甲状腺功能亢进症「甲亢」的常见心律失常类型;反之,甲状腺功能减退症「甲减」引起的心律失常则以窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏等为主。然而,年EomYS等学者发表的这例甲亢合并房室传导阻滞、室性停搏的案例[1]可能会让你大跌眼镜。病例

主人翁是一位因头晕1周而就诊的28岁女性。7天前患者曾患急性中耳炎,服用头孢托仑、厄多司坦和左西替利嗪等药物3天。此外,患者未服用其他药物或中草药。

当患者在全科医生诊所候诊时,突发意识丧失伴全身抽搐10秒。当时急查血压/70mmHg,脉搏30次/分,行心电图检查提示完全性房室传导阻滞伴室上性心律,随及转为长时间(超过4.4秒)的心室停搏。

患者第一次心电图

随即将患者转送至急诊室,急诊医生复查心电图,后者提示为完全性房室传导阻滞伴室性逸搏心律。

患者第二次心电图

急诊医生予以经颈内静脉临时心室起搏治疗,实验室检查结果回报血清电解质、肾功能正常。超声心动图显提示心功能正常,无心脏结构异常。

由于患者无任何冠心病的危险因素,且考虑到患者的完全性房室传导阻滞是由心肌缺血所致的可能性很小,后续未安排患者行冠脉CTA或心导管检查。

然而,细心的急诊医生发现患者有甲状腺弥漫性增大,双侧眼球突出,甲功检查示TSH水平<0.μIU/mL(0.55-4.78μIU/mL),游离T?水平为6.4ng/dL(0.89~1.78ng/dL),游离T?水平为.0ng/dL(60-ng/dL)。

甲状腺超声检查示甲状腺弥漫性肿大伴实质异质性回声。放射性核素显像可见甲状腺对放射性碘摄取明显增加,符合甲亢。

患者的放射性核素显像

于是,予以患者丙硫氧嘧啶mg/d。入院后第8天,患者的血清游离T?、T?水平分别下降至2.9ng/dL、.3ng/dL,且其完全性房室传导阻滞逐渐转为窦性心律[见下图],心率75次/分。

患者用药后复查心电图

此后,医生停用经静脉临时心室起搏治疗。患者出院后继续服用抗甲状腺药物,其房室传导阻滞未再复发。

在无其他病因的情况下,随着治疗后甲功好转,该甲亢患者的房室传导阻滞随之呈现可逆性,提示甲亢与房室传导阻滞有关。这是什么原因呢?

1

完全性房室传导阻滞与甲状腺激素增多

完全性房室传导阻滞见于多种原因导致的心脏传导系统解剖或功能异常。

常见原因:继发于急性心肌梗死、电解质紊乱(尤其是低钾血症)、以传导系统进行性纤维化为特征的老年性退行性疾病、冠状动脉痉挛、洋地黄等药物、甲减所致粘液性水肿等。

对于甲状腺激素,我们比较熟悉的是,其有直接的变力、变时和变传导效应,增多的时候常引起心动过速、心输出量增加和脉压增大,因此,甲亢常引起窦性心动过速、心房颤动等快速性心律失常。但应当注意的是,在无潜在结构性心脏病的情况下,房室传导阻滞也可能是甲状腺毒症的一种罕见并发症。

2

甲亢引起完全性房室传导阻滞的原因

据报道,2%~30%的甲亢患者有Ⅰ度房室传导阻滞[2],Ⅱ度至Ⅲ度房室传导阻滞则较为少见。?然而,甲亢合并缓慢性心律失常的确切机制尚未完全阐明。现有的严重甲亢患者尸检结果显示心肌细胞肥大、心肌细胞坏死、间质和血管周围纤维化以及心肌水肿,这可能是甲状腺毒症相关房室传导阻滞的原因[3]。?此外,甲亢也可能增加迷走神经的兴奋性。?在文献报道的案例中,甲亢合并完全性房室传导阻滞通常与一些急性感染(如风湿热)、高钙血症或药物(例如治疗甲亢的β受体阻滞剂)有关[1-4]。例如,上述案例中的甲亢患者是在急性中耳炎的恢复期内发生完全性房室传导阻滞。?El-HarasisMA等报道了一例既往体健的41岁男性的案例,患者是在无其他急性诱发因素的情况下出现完全性心脏传导阻滞和心脏停搏的症状,最终诊断为Graves病。因此作者推测这是甲状腺激素直接作用于房室结的结果[4]。换言之,完全性房室传导阻滞可能是严重甲亢的一种心血管表现。HoSC等曾报道一位16岁女孩,患者以发热、黄疸、心力衰竭和完全性房室传导阻滞为主要表现,最终证实引起这些非典型表现的始作俑者是甲状腺危象[5]。?此外,低钾血症是完全性房室传导阻滞的常见原因,而以突发肌肉麻痹和低钾血症为特征的甲亢性周期性麻痹,也可能引起房室传导阻滞和心脏停博[6]。?值得一提的是,接受外源性甲状腺激素替代治疗的患者也可能出现不同程度的心脏传导阻滞。JAMA发表的一则案例中,因临床甲减接受甲状腺激素替代治疗的35岁女性,在用药治疗期间出现甲状腺毒症和心律失常,后者的初始表现为Ⅱ度房室传导阻滞(MobitzI型),随后依次转为Ⅲ度和Ⅰ度房室传导阻滞[2]。

3

小结

尽管甲状腺毒症和甲亢很少引起完全性房室传导阻滞,但临床医生仍应保持警惕,完全性房室传导阻滞可能成为「百变」甲亢的非典型心血管表现,而甲亢可能是完全房室传导阻滞重要而可逆的病因。增加对甲亢合并完全性房室传导阻滞之间关系的认识,无疑有利于这类患者的早期诊断和治疗。甲亢合并完全性房室传导阻滞的治疗除了针对甲亢的病因治疗和处理电解质紊乱等可能的诱发因素,还包括临时起搏或药物治疗。排版

琦敏投稿

meiqimin

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—参考文献—

[1]EomYS,OhPC.GravesDiseasePresentingwithCompleteAtrioventricularBlock.CaseRepEndocrinol.Dec15;:.doi:10.//.PMID:;PMCID:PMC.

[2]ErakerSA,WickamasekaranR,GoldmanS.Completeheartblockwithhyperthyroidism.JAMA.Apr21;(16):-6.PMID:.

[3]ShiraniJ,BarronMM,Pierre-LouisML,RobertsWC.Congestiveheartfailure,dilatedcardiacventricles,andsuddendeathinhyperthyroidism.AmJCardiol.Aug1;72(3):-8.doi:10./-(93)-5.PMID:.

[4]El-HarasisMA,DeSimoneCV,StanMN,McLeodCJ,NoseworthyPA.Gravesdisease-induced

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